增加部分負擔的好處─減少門診量

自從開始加重醫學中心的部分負擔之後，在T大醫院看診的我，再短短兩週就感受的顯著的不同。首先是我忽然發現之 前常有「感冒久久沒好」「今天早上拉肚子」之類的病人看初診，在實施之後一週內就消失了。本來還可以多看幾個病人賺點診察費，現在也不行啦...... 本來以為只有自己是這樣，不過經過四處查訪之後，發現不少人都有同樣的感受。有趣的是在T大公館分院的門診，因為客戶多半是「榮民」「學生」這類享有部分 優待的病人，看診人數似乎沒有減少太多。
最有趣的還是收費，若是病人不開任何藥物，只是來看檢驗報告，聽醫師解說，這樣的病人在醫學中新藥交到接 近500元才可以回家，但是自費看診反而可以少交一點錢。完全打破「健保」比「自費」便宜的迷思。其實，病人自費看診，除了錢可以少交一點，對於醫院而 言，這筆錢可是紮紮實實地收到，不用擔心點數，也不必擔心核刪，心裡是超級地踏實。

其實這個制度對我的病人很不公平，原因無他，因為他們 都是血液科的病人，而血液科在區域地區醫院幾乎是找不到的。更糟糕的是，門診的血液科病人，有一半是沒有「重大傷病卡」因為不是血癌，也不是淋巴瘤，更不 是「再生不良貧血」。那些「自體免疫引起血小板滴下」「骨髓增生症─紅血球增生，血小板增生」的病人，都沒有地方去，但是還是得按月回來追蹤，這個制度真 是把他們欺負得很慘。其他科也一定有這類「地區」「區域」醫院不敢看的「非重大傷病」病人，他們也是一樣受害。

現在健保局又來拿數字來邀功了，其實從報導裡就可以看出來，那是自欺欺人的把戲。
誠實地面對自己吧

http://udn.com/NEWS/LIFE/LIF2/2844395.shtml

轉診率成效不高 醫界轟

醫事人員在醫院得到肺結核是很常見的

最近兩位在台北榮總見習的醫學生被懷疑得到肺結核，似乎有點引起大家注意。其實，台灣的肺結核一直沒有減少的趨 勢，只是大家打了卡介苗，在心理上覺得有保護，不覺得那麼可怕而已。但是，卡介苗是沒有辦法預防肺結核的，只能提早讓肺結核的感染，在免疫系統的防衛下， 得到一點控制。
一年多前，台北縣各衛生所的疑似肺結核的痰液，曾經因為原本的檢驗室改建的關係，送到T大醫院來。每天少則30件，多則50件，而且每一天都會從這群檢體中，找到長結核桿菌的檢體。也就是說，每天都有新的開放性肺結核的病人被診斷出來，這是相當令人吃驚的情形。
我 自己的同學，也是在見習的時候，感染到肺結核。他是在擔任實習醫師的第二個月，因為體重下降，持續發燒長達兩週，才在照胸部X光的時候診斷出來，他被隔離 起來，吃了整整兩週的藥，不會傳染給別人，才出關。於是，這位同學七年級最珍貴的14天休假，就這樣硬生生地給肺結核奪走。之後吃了6個月的肺結核藥物， 才結束這場災難。至於胸腔科醫師，由於經常會接觸這類病人，加上很多病人，在被檢查出來之前，也不可能有任何防護措施，所以，許多人都曾經吃過抗結核桿菌 的藥物。
這件事除了告訴大家要小心肺結核之外，也連帶讓大家見識一下醫事人員工作的危險性。有人一直覺得醫事人員的薪水太多，在BBS上也一直可 以看到一些人，不停地質疑醫師的薪水。乍看之下，醫師的薪水比起同年紀的大部分人，都是屬於高所得者，但是，大家通常會忽視醫師在工作上遭遇感染的危險。 希望被懷疑有肺結核的那位醫學生，能夠平安無事

皇家帶頭做，誰有辦法減少剖腹產

看了這篇呼籲減少剖腹產的文章，我馬 上想到總統的兩個金孫，不都是剖腹產的嗎？尤其第一個金孫，駙馬爺那時喜孜孜地在媒體上宣布剖腹產，根本不提他的兒子在娘胎裡胎位不正的事實，一副以「剖 腹產」為榮的樣子，正好跟希望減少剖腹產的宣傳背道而馳。更有趣的是，這群人居然還挑時辰，讓孩子的生辰八字與外公完全吻合，還拿來當新聞。夫婦倆，一個 是牙醫，一個是骨科醫師，那些剖腹產的林林總總，也不是沒有聽過，結果還是這種表現，大家應該知道，這剖腹產是減少不下來了。

其實剖腹產的居高不下，不外乎幾個原因：
1.現在的人孩子生得少，同時高齡產婦比比皆是，又加上一群人為了不孕進行人工受孕，往往都會生雙胞胎，就更容易需要剖腹產。
2.還是因為孩子生得少，醫師也經不起任何一個生產的失誤，當然，假如產婦有希望，醫師最好照辦，否則硬是要產婦自然產，然後又有問題，官司吃不完兜著走。
3.那些人為何要看生辰八字來決定剖腹產的時間日期，原因就是因為這個社會上漸漸不再重視自身的努力，或許也是因為只憑自身的努力，根本不會成功。既然沒有家世可以支持，那也只好看看生辰八字日月星斗能不能帶來點好處。

至 於為什麼剖腹產死亡率高三倍？因為雖然浮濫，但是不少剖腹產的病例，的確都是非常高危險的狀況。子癲症發作的產婦，能不剖腹產？這種孕婦應該算是病人，本 來產婦死亡的機率就比正常的產婦高很多。前置胎盤的產婦能不剖腹產？大量出血，有時輸血數萬CC都不一定能生還，這個危險性只高三倍？所以這樣的說法，我 覺得沒有說服力，當你的病人都比你自己不怕死，你拿「死」來要脅他，一點用都沒有。同理可證，當孕婦只想生一個，而剖腹產會讓他生出第二的孩子的機會下 降，何樂而不為？


這類義憤填膺的報導，看看就好，健保局想要在這裡著力，還是算了吧，反正越生越少，就算全部都剖腹產，也不會多多少錢。

轉貼自聯合新聞網 http://udn.com/NEWS/LIFE/LIF2/2829951.shtml

剖腹產死亡率 高自然產3倍

【記者黃靜宜／報導】

很多女性都怕自然產時的陣痛，但剖腹產問題就少了嗎？台北馬偕醫院婦產科醫師徐金源表示，剖腹產的死亡率是自然產的3倍，而且併發症不少，如子宮內膜炎、出血過多、腸脹氣、肺栓塞和深部靜脈栓塞等，還可能影響小孩肺部功能，若非醫學上必要，並不建議。

台灣剖腹產率每年平均在33%、34%左右，高居全世界第3位，僅次於智利和巴西，遠超過世界衛生組織建議的15%標準。

剖腹產是拯救胎兒的救命手術，在台灣卻被濫用。徐金源研究發現，國內非必要
剖腹產一年3萬5千件，佔所有剖腹產個案的四成。而醫師為免健保局核刪費用，常以「胎位不正」為由剖腹，此一比率比國外高出3、4倍，顯不合理。其實，剖
腹產並非不會痛，徐金源說，調查顯示，37%剖腹產婦女術後都有傷口不適問題，且長達數天，不像自然產後疼痛感即消失。剖腹產婦女也有較多健康上的問題，
包括腹痛、解尿及排便障礙、頭痛或腰痠背痛。

此外，剖腹產對新生兒也有影響，足月剖腹產新生兒出現呼吸窘迫症候群的比率是自然產的4倍，新生兒肺部有問題、罹患腸胃道疾病或遭病菌感染的機會也比自然產高。

調查顯示，85%的自然產婦女感到滿意，僅8.3%不滿意；而剖腹產婦女的滿意度只有68%。





【2005/08/07 民生報】 ＠ http://udn.com

不該鼓勵病人在颱風時期去看病

不該鼓勵病人在颱風時期去看病

最近颱風來襲，颱風假放得比較寬鬆，有時候宣布停止上班上課，颱風卻好像在開玩笑，居然跟預報說的完全不一樣，風雨都不如預期地大。說實在，在家裡看第四 台反覆播報颱風消息，真是酷刑。很多人就會選擇到電影院，百貨公司，或是大賣場打發時間。醫院也會依照風雨狀況，從照常看診，部分開診，到完全停診。大部 分私人醫院在宣布停止上班上課之初，通常就宣布照常看診，除了提升「為人民服務」的形象之外，更重要的是可以利用這個機會，吸納一些病人，製造營收。 其 實颱風警報宣布不上班不上課，就是因為風強雨大，若是在戶外走動，容易發生危險，所以才做如此的處置，希望所有人不要隨便出門。可是，過去數次颱風假的經 驗，讓主政者傷透腦筋，若是沒有提早宣布放假，大家辛辛苦苦來到辦公室，結果風雨達到免上班的強度，又得巴巴地忍受風雨回家，而且「照常上班，但是學校停 課」又搞得小家庭的父母，為了孩子的照顧，又要心神不寧，最後只好請假回家。所以，現在的颱風假放得比從前寬鬆，相形之下，有時風雨真的不如想像來得嚴 重。 個人去年在颱風假的時候，協助醫院開「至少一診」的門診，那時候就出現不只一位病人喜孜孜地來看「初診」，他說：「我在颱風天終於掛 到T大醫院的門診，平時想盡辦法都掛不到號，現在很輕鬆就辦到了」。那一天風雨交加，風力絕對在九級以上，敝人前往醫院的路上，車子停在十字路口時，整個 車子都可以感覺風正在要把車推到一邊去。路上盡是被吹倒的路樹，有些招牌還被刮下來。那天我就在想，醫院開「至少一診」的門診，除去病房值班人員，門診至 少動員了一兩百人來醫院，加上來看病的數百人，足足多了五六百人在街上挑戰颱風，要是有人出意外該怎麼辦？ 顯然大部分人都覺得沒有那麼嚴重，從門 診的行政人員一直到院長都覺得「為民服務」比較重要。明眼人都知道醫院在颱風天裡繼續看診，名之曰「為民服務」，實際跟大賣場，電影院發颱風財的心態無 異，在促進安全的角度來看，實不可取。平日還在擔心門診量太多，這時候可以名正言順地少一點，還要多看一點，說實在真的令人看不懂。更好笑的是某些醫院還 要特地指出「急診」不休診，更是誇張（你有看過急診不是24小時開放的嗎？） 現在可好啦，居然有這麼可愛的記者寫出這樣的報導，居然最後有這樣豬頭的結論「所以颱風天就醫，只要照顧好自身安全，還是有好處的。」 變 相鼓勵病人在颱風的時間，冒生命危險去醫院「享受」「比較好」的醫療服務，是誘導病人忽視自己的人身安全。若是，有病人在下次颱風宣布停止上班上課的時 候，又冒8級以上強風來看「皮膚科」「初診」，要解決「青春痘」的問題，然後在半路上被招牌K中，成為植物人，是否誘導病人做這樣行為的人跟媒體都有責 任？ 轉貼聯合新聞網的文章：http://udn.com/NEWS/LIFE/LIF2/2827678.shtml 颱風天看病 醫生態度好 領藥比較快 【記者李樹人/台北報導】 颱風天是看病的好日子？馬莎颱風來襲，北部許多縣市停止上班上課，但對於有些想看病的民眾來說，卻是最佳看病時機，因為大部分私立醫院仍正常看診，不僅現場好掛號，因為看診人數較少，還可以與醫師多聊上幾句。 莊太太就表示，外面雖然有風有雨，但今天卻是看病的好時機，除了不用請假之外，到醫院掛號領藥也不用人擠人，醫師態度也比平常好許多，願意多花點時間來討論病情。 許多上班族昨晚可能都緊盯著電視，關心今天是否會休假一天。但對於大部分私立醫療院所的醫師來說，颱風天還是得冒著風雨到院看診，別人可以放颱風假，平白多了一天假期，在家休息，自己卻必須風雨無阻地上班，且不能補休。 像長庚醫院系統幾乎從不放颱風假，台北長庚醫院產科主任徐振傑表示，自己好像從沒有放過颱風假，不過，這麼多年也習慣了沒有補假的工作環境，只要颱風一來，就有涉水上班的心理準備。 徐振傑指出，儘管是今天還是滿號，但實際就診人數比一般日子少了兩、三成，門診人數較少，就能多花點時間與病患分析病情，所以颱風天就醫，只要照顧好自身安全，還是有好處的。 （就是這個結論，豬頭！！） 【2005/08/05 聯合晚報】 ＠ http://udn.com

在健保局的虎視眈眈下，果然兩週出院

幾天前看到T大醫院說，林志玲只需要「支持性治療」，又加上健保局虎視眈眈地想要從醫療費用裡核減，大概最多助兩週就得出院。否則，健保核刪下來，偷雞不成蝕把米，自費的差額都賠進罰款裡。
總之，寫BLOG的我，也謝謝林大美女，讓我隨手就多寫了幾篇，不然之前幾個月都擠不出一篇來。

轉貼新聞 http://udn.com/NEWS/ENTERTAINMENT/ENT2/2821814.shtml
台大醫院：林志玲 最快本週內出院
中央社台北二日電

台大醫院副院長楊泮池今天指出，名模林志玲住院以來，骨折傷勢穩定復原，最快可望在本週內出院，住院時間遠比原先預估的六週縮短。

楊泮池表示，林志玲肋骨骨折部位癒合良好，可以下床走動，不需要坐輪椅，也不必穿鐵衣固定上身，但仍需穿著活動式的固定裝置，院方視她的恢復情形，微調治療方針，並不需要安排精密昂貴的檢查。

他說，林志玲本人也想早出院回家休養，一般來說，肋骨骨折需要二個月癒合時間，林志玲在出院後二個月到六個月，都要回院複檢，復原後可以正常工作。

林志玲七月初在中國大連發生墜馬意外，造成肋骨骨折，七月二十三日經SOS國際救援組織協助，轉到台大醫院，入住十五樓C區病房。

【2005/08/02 中央社】 ＠ http://udn.com/

核刪終究不敵醫糾與媒體

昨天才在想，在這樣的情形下，醫師的處置是怎麼樣？今天的報導就顯示，醫師們決定對二仁溪流域一帶的感染病患，使用後線的抗生素，以防萬一。相信來自這個區域的病人，絕對不在少數。如今因為類鼻疽的流行，可以得到超過健保允許的治療，使用更強的抗生素，醫師難道不怕被健保局核刪嗎？ 很明顯的，來自這個區域得到類鼻疽病而發燒的病人，絕對比沒有得到類鼻疽的病人來得少，這些拜「二仁溪流域」所賜，打到第三線抗生素的病人，及大部分都不是類鼻疽。所以，核刪一定會發生的，而且幾乎沒有理由可以申覆回來。那麼為什麼醫師甘冒這種必定危害自己收入的危險，一定要先壓制這種疾病？道理很簡單，類鼻疽經過這幾天的大肆報導之後，已經在很多的人腦海裡留下印象，只能打高貴抗生素的事實，也透過媒體，讓大家都知道了。所以，有一點懷疑的時候，若是沒有把病人當作類鼻疽病患來處理，恐怕會有法律上的問題。若是病人有個三長兩短，絕對會告上法庭。一旦被告贏，醫療團隊沒有個數百萬元，大概沒有善了的機會。也許不需要考慮醫糾，以醫師的良知，在這種情形，本來就是該使用這樣的抗生素。現在變成在媒體的助威之下，想不用也不行。小時候國文課念到禮記裡的故事，苛政猛於虎，現在發現，醫糾猛於核刪。
<<苛政猛於虎的原文>>: 孔子適齊，過泰山，有婦人哭於墓，使子路問之。答曰：昔吾舅死于虎，吾夫又死也，今吾子又死也。子路曰：何不去乎？婦曰：無苛政。子路以告。孔子曰：小子識之，苛政猛於虎也。 (《禮記·檀弓》)
轉載今天的聯合新聞網 http://udn.com/NEWS/NATIONAL/NATS4/2819100.shtml
第三代抗生素 救急
記者胡宗鳳、吳明良 ／連線報導
南部感染類鼻疽病例還在增加中，基於救命第一，台南市立醫院與高雄長庚醫院昨天起只要懷疑患者有感染跡象，即投以第三代抗生素。
台南市立醫院副院長戴芳楟說，類鼻疽不易診斷，初期症狀類似感冒發燒，醫師一開始不會用第三代抗生素；等到第二代抗生素無效，或三天後血液細菌培養確認，將錯失治療時機，萬一細菌侵入血液引發敗血症，就很難治癒。
台南市立醫院已有十四例類鼻疽病例，醫院對來自二仁溪流域一帶的發燒患者特別注意，要求醫師可根據臨床判斷，認為有感染類鼻疽之虞，即可直接使用第三代抗生素，掌握治療時機。
高雄長庚醫院感染科主任劉健衛說，感染類鼻疽患者若潛藏有其他疾病，尤其是糖尿病，一旦感染發病後，由入院到死亡往往很快，這時只有用第三代抗生素，才能及時救回患者生命。
劉建衛表示，其實不少類鼻疽病例是年輕就感染，年老體衰時才發病，例如很多自大陸、海南島到台灣的老兵，年輕時就感染類鼻疽桿菌，等到老了才發病；美國也曾發現不少感染類鼻疽的老兵，是在年輕打越戰時感染的。 【2005/08/01 聯合報】

在健保制度下，有可能及時救回他們嗎？

類鼻疽這個病，終於走出內科的病案討論會，變成南部地區醫師必須面對的問題。類鼻疽這樣迅速惡化的細菌性感染，也不是第一次出現在台灣。有一種經由海鮮類食物或是海水來傳染的弧菌疾病，可以讓小小的一道小傷口，一夜之間讓病人失去整隻手臂，甚至直接敗血休克死亡。
這兩種病的最相似處，不是出現在台灣南部，也不是海水或淡水，而是，他們的一開始症狀都很輕微，但是都惡化很快速，若是沒有選擇正確的抗生素，病人幾乎沒有存活的希望。然而，現行的制度會讓醫師直接使用正確的抗生素？
類鼻疽需要什麼樣的抗生素治療？
引一段報導裡的話吧：
http://udn.com/NEWS/NATIONAL/NATS4/2818094.shtml
治療方面，第一線的抗生素已經不足以殺死類鼻疽菌，要使用第、第三線抗生素才能控，死亡率可高達四成。
選用抗生素，說起來容易，做起來就不容易。
一 般發燒的病人，接受抗生素治療前都會進行細菌培養的手續，細菌培養短則一天，長則兩三天才會發現有無培養出細菌，在某些特殊的病人，甚至根本不會培養出細 菌。若是病人病情惡化，醫師當然會直接考慮改用後線的抗生素，但是通常最快也是一天之後的事情（因為經過一天的培養，已經之倒是哪一類的細菌），要很清楚 地確認這隻細菌，通常需要一些鑑別的測試，往往也需要12-24小時，才有答案，所以，若是只依照培養的結果來使用抗生素，類鼻疽的病患通常需要24小時 才有機會用到該用的抗生素。
若是一位醫師以他的經驗決定要在一開始就使用後線的抗生素，除了需要經驗，更需要勇氣（藥不便宜，一天數千元），還有 準備寫申覆的決心。因為病人的症狀跟一般的小病差不多，若是有懷疑就使用，固然會增加病人的生存機會，但是更多原本不需要使用第三線抗生素的病人，因此使 用了第三線抗生素，對於現在醫療產業的衣食父母─健保局而言，這種過度的使用抗生素，當然是「醫師」的不對，是「醫師」沒有學養，是「醫師」只想賺錢，所 以，當然會核刪這樣的處方。所以，在這樣的制度下，在地區級或是區域級醫院，哪位醫師有勇氣覺得有點可能性，就用上第三線抗生素？當然還是到醫學中心才有 機會在最短的時間用上第三線抗生素，才有機會活命，這真是再簡單也不過的事實。
類鼻疽終究不是「厝邊好醫師」敢醫治的簡單疾病，而且也是經過「厝邊好醫師」層層轉診一定會延誤的疾病，對我們的官員而言，一點痛苦都沒有，但是平白無故被這樣的並奪去家人的那些老百姓，他們作何感想？
此外，另一件可怕的事情一直默默地在進行，那就是投入細菌檢驗的人員一直都是不夠的，而且，健保局把費用壓得很低，幾乎都是賠本在做，那麼，有誰會願意多花成本去鑑別一隻看起來很平常，實際上相當不凡的細菌？
也許，我們唯一能做的只有請老天保佑了。