標準程序的重要

今天有篇關於摩天輪的報導
一對情侶在接近打烊的時間，到台北美麗華搭乘摩天輪。正陶醉在美麗的夜景之中的時候，摩天輪停了，燈也熄了，只剩這兩人 在摩天輪上獨處。雖然很多影片，這 時候都是劇情開展的好機會，但是以那時的情形，大概在八個小時內是不可能下來，若是碰上地震一類的情形，就糟了。屋漏偏逢連夜雨，緊急聯絡電話居然也沒有 人接聽！幸好這對情侶還帶了行動電話，自己找到119才得以脫困。事後檢討，原因是員工沒有依照標準程序關機，依照自己的方便行事造成的。

http://udn.com/NEWS/NATIONAL/NATS6/2589038.shtml

這 件事情，後續的報導多半側重相關賠償的問題。但是，這個是件指出台灣人在工作上的一個問題，就是「不擇手段」地為自己爭取「最大的利益」，以致將「標準程 序」「工作安全」都放在一邊。這次的事件的關鍵，就在於工作人員只想著要快點下班，然後，違反了標準程序，省略所有的「再檢查」步驟，所以，才沒有發現摩 天輪上還有客人。
同樣的，在醫療上也是一樣，尤其是儀器的操作，都有各項安全守則，標準程序要做。若是沒有按照規定進行，沒有體悟到標準程序設計者的用心，而任意簡省程 序，自然會出問題。在醫療上最好的例子就是輸血前的備血。雖然一再三令五申要求醫護人員一定要「親自」確認病人身份，並且在檢驗試管上簽名負責，但是還是 會有輕忽而導致病人名字與檢體不符合的狀況。若是各個關卡沒有掌握好，常常就會發生無可挽回的悲劇。
我們也許要重新思考這種不遵守標準程序的習慣，來避免越來越多的意外災害。